Műszeres vizsgálatok és hasznuk a belgyógyászati gyakorlatban

Vérnyomásmérés

• segítségével adatokat nyerünk az artériás rendszerben levő vérnek a szívciklusban elért legnagyobb és legkisebb nyomásértékéről, vagyis a pulzusnyomás maximumáról és minimumáról
• van szisztolés és diasztolés vérnyomás
• kilopascalban (kPa) vaygy higanymilliméterben (mmHg) fejezzük ki, és törtvonallal választjuk el
• felnőttek részére általában 12,5 cm széles és 30-40 cm hosszú mandzsetta a megfelelő
• fel nem fújt mandzsetta pontos felfekvésű („passzentos”), de nem leszorító („stranguláló”) hatású felcsatolása a megfelelő
• ezután megtapintjuk a könyökhajlatban az arteria brachialist, és nem rányomva, de fölé kell helyezni a fonendoszkóp érzékelő részét
• felfújjuk a mandzsettát kb. 20-30 mmHg-rel a pulzuseltűnés értéke fölé, majd onnan lassan kb. 2-3 mmHg/s sebességgel engedjük lefelé a nyomást, közben a higanyoszlop magasságát kell figyelni
• az első ún. Korotkoff-féle érhangnál a szisztolés, az utolsónál a diasztolés értéket leolvassuk a skáláról
• aritmiás szívműködés esetén ismételt mérésekből átlagot becsülünk à alkalmi vérnyomásnak nevezzük (egy alkalommal mért vérnyomás)
• vérnyomásmérés rövidítése: RR (Riva-Rocci nevek rövidítése)
• mérés eredményének értékelése az Egészségügyi Világszervezet (1978) alapján:

Normotónia

• <140 mmHg szisztolés
• <90 mmHg diasztolés

Hipertónia

• >160 mmHg szisztolés
• >95 mmHg diasztolés

A kettő közötti értéket határérték vérnyomás-emelkedésnek nevezzük.

Ortosztatikus kollapszushajlam (Shellong-próba): fekve magasabb, állva 30-40 mmHg-rel alacsonyabb vérnyomást mérünk.

Az alsó végtagon: a vérnyomást a combra csatolt, megfelelő méretű mandzsetta felfújásával és a fossa popliteába illesztett fonendoszkóp segítségével mérhetjük meg, a felső végtagi méréshez hasonló módon

Kardiopulmonális röntgenvizsgálat

A szív és a kisvérköri érrendszer röntgensugaras vizsgálata alapvetően kétféle lehet:

1. állókép a mellkasról
2. mozgókép a mellkasról

Rutincélú felvétel  30×40 cm-es vagy 35×35 cm méretű negatív filmre, ún. keménysugár technikával készítik, 1,8-2,0 m távolságból. A beteggel a vizsgálat ideje alatt kontrasztkását kortyoltatnak. A sugarakat posztero-anterior, majd latero-laterális irányból vezetjük a beteghez.

Mozgókép felvételhez: képerősítő és hozzácsatolt tv-lánc, filmfelvevő kamera szükséges. Ez már semmiképpen sem rutineljárás.

A képerősítős átvilágítás: a szív és a nagyerek főbb ágainak ciklusos alakváltozásait – pulzációját – teszi megfigyelhetővé a páciens forgatásával tetszőleges irányokból.

A röntgenvizsgálat eredményeként: a szív és üregeinek elhelyezkedéséről, nagyságáról, esetleges mozgási rendellenességéről, a nagyerek lefutásáról, nagyságáról, pulzációjáról, a kisvérköri érrendszer eloszlásáról nyerünk információkat.

• Az aorta nagyobb aortavíciumokban, hipertóniában, szklerózisban.
• A bal kamra nagyobb hipertóniában, aortavíciumban, mitrális inszufficienciában, bármely okú szívizom-elégtelenségben.
• Az arteria pulmonalis nagyobb vénás vagy artériás kisvérköri hipertóniában, a bal-jobb sönttel járó kongenitális víciumokban, idült légzőszervi megbetegedések miatti kisvérköri hipertóniában
• A jobb kamra nagyobb bármilyen kisvérköri hipertóniában, bal-jobb sönttel járó kongenitális víciumokban, pulmonális sztenózisban, trikuszpidális inszufficienciában
• A jobb pitvar nagyobb trikuszpidális víciumban vagy pitvari bal-jobb söntben, jobbkamra-elégtelenségben
• A vena cava superior széles, tágult jobbkamra-elégtelenségben, konstriktív perikarditiszben
• Arteriás érrajzolat megszaporodott kisvérköri szuperfúzió esetén, prekapilláris hipertónia esetében
• Vénás érrajzolat megszaporodott posztkapilláris kisvérköri nyomásfokozódásban

Átvilágításra szükség van

1. az ún. szummációs felvételen valamely árnyéktöbblet pontosabb elhelyezkedését és/vagy kiterjedését akarjuk meghatározni a röntgenvizsgálat közben forgatva a pácienst
2. pulzációs eltérést keresünk

Elektrokardiográfia (EKG)

• a szívműködés ritmusát és az egyes szívrészek összehúzódásának-elernyedésének sorrendjét szabályozó ingerületterjedést elektromos feszültségváltozások kísérik
• a feszültségváltozások a szív felszínéről tovaterjednek a test felszínére is, ahonnan elvezetve, felerősítve amplitúdó-idő függvények formájában megjeleníthetők.
• Az eljárást elektrokardiográfnak, az eredménygörbéket elektrokardiogrammnak nevezzük
• Attól függően hogy a testfelszín melyik és hány pontjáról történik a szívpotenciálok elvezetése, különböző EKG-eljárásokat különböztetünk meg

EKG testfelszíni térkép

• A tér minden irányában a mellkas felszínén mintegy négyzethálós alakzatban helyezzük fel az elektródokat és a róluk egyidejűleg elvezetett feszültségváltozásokat jelenítjük meg à úgy, hogy az azonos feszültségű szinkron pontokat folytonos vonalakkal összekötjük
• ha csak két, egymásra nem is pontosan merőleges irányú sík csupán egyes, konvencionálisan kialakult pontjairól és csak részben egyidejűleg vezetünk el potenciálváltozásokat, akkor a frontális síkba a végtagi (Einthoven-féle bipoláris és a Goldberger-féle unipoláris), a horizontális síkba a mellkasi (Wilson-féle unipoláris) elvezetések görbéi által nyerünk bepillantást à ez a legkiterjedtebben használt 12 elvezetéses EKG

Technikai követelmények

1. annyi erősítő-regisztráló csatornára van szükség, ahány elvezetést akarunk egyidejűleg felvenni
2. az elektródoknak nedvességre sem polarizálódó fémfelülete jól vezető kontaktusban rögzüljön a páciens bőrén(elektrolitba mártott szűrőpapír lapocska, elektródzselé, gumiszalagos, szívókorongos rögzítés
3. a készüléknek az elektród felé haladó feszültségi frontot pozitív, a tőle távolodót negatív jelként kell megjelenítenie
4. elnevezések (P hullám, PR szakasz, Q hullám, QRS komplexus, ST szakasz, T hullám, QT szakasz, U hullám)
   • Nincs P-hullám: pitvarremegés, pitvarlebegés esetén
   • Rejtett a P-hullám: junkcionális ritmus miatt a QRS-ben van, vagy az előző T-ben van
   • Helyenként nincs P-hullám: szinuszütem kimaradás, vagy extraszisztolia esetén

Alaki eltérések

• P1>P2>P3=P-szinisztokardiale
• P3>P2>P1=P-dextrokardiale
• P2, P3 negatív és PaVR pozitív=sinus coronarius ritmus
• P változó alakú: vándorló ingerképzés

Fonokardiográfia (PKG)

• a szívhangok és zörejek ábrázolása
• elsősorban egyes hangjelenségek tartamának, fellépési idejének és szívcikluson belüli elhelyezkedésének pontosabb kvantitatív meghatározásában van jelentős szerepe
• PKG-hoz nélkülözhetetlen vezető görbeként EKG egyidejű felvétele
• A különböző rezgésszámú hangjelenségeket célszerű különválasztva megjeleníteni:
  • Mély (<50 Hz)
  • Közép (50 és 150 Hz között)
  • Magas (>150)

A PKG-n az első hang(S1)a QRS-csoport végével, az S-hullámmal esik egybe. A mitrális és a trikuszpidális zárást jelzi. A második hang(S2)az aorta-és a pulmonális zárást mutatja, és a T-hullám végével egyidejű.

A szívcsúcson vagy az Erb-ponton az S1 előtt jelenhet meg az S4 pitvari hang. A PKG-lelet megfogalmazásakor ugyanazokat a szempontokat kell figyelembe venni, amelyeket a szív hallgatózási leleleteinél, kiegészítve az időtengely mentén mért adatokkal.

A PKG felvétel alkalmával esetenként érdemes lehet hemodinamikai változások provokálása és ennek hatására bekövetkező PKG-változások tanulmányozása:

•  Ilyen manőverek: Valsalva-próba, izometriás handgrip-terhelés, farmakológiai beavatkozás

Mechanográfia

1. a szívműködés energetikai szintű jelenségeinek-áramlás (Q’), nyomás (P), térfogat (Q)-ismerete nélkülözhetetlen
2. az áramlás-nyomás-térfogat jellemző hármas közvetlenül csak invazív módszerekkel mérhető, szívkatéteres vizsgálat keretében
3. a mechanográfiás eljárások leggyakoribb fajtái:
   • szívcsúcslökés-görbe felvétele: apexkardiográfia (AKG)
   • érmozgás-ábrázolások: pulzográfia, oszcillometria, vénagörbe-felvétel
   • véráramlásra jellemző görbék készítése: reográfia, vénás okklúziós pletizmogtráfia

Apexkardiográfia (AKG)

• a szívcsúcslökés helyén a mellkasra helyezett, légtartalmú, zárt terű, harang alakú kapszula a mellkasfelszín egy kis részének viszonylagos elmozdulását érzékeli az azt körülvevő többi részhez képest
• ennek elektromos jellé alakított, majd kirajzolt görbéje az apexkardiogram
• az AKG amplitúdója nem kalibrálható
• vezetőgörbének EKG-t veszünk mellé, és PKG-val is gyakran célszerű együtt regisztrálni
• az AKG jellegzetes részletei hullámok pontok szakaszok

Érmozgások ábrázolása

Karotiszgörbe

• a görbe talppontja az aortanyitást jelzi
• felhágó szárja az első megtöretésig a gyorsuló ejekciót jelzi
• a csúcsa az a pont, ameddig az érben a radiális irányú áramlás tart
• a leszálló száron levő megtöretés az aortazárást jelzi
• a talpponttól a csúcspont eléréséig tartó idő a csúcsidő, melynek referens(normál)értéke: 120 ms.

Oszcillometria

• az artériás érfal mozgásainak műszeres kijelzése

Vénagörbe

• nem nyomás, hanem apály-dagály jelenségek okozta érfalelmozdulást jelez, amíg a véna jugularis nincs feszesre telt állapotban
• felvételének legjobb helye a jobb oldali bulbus venae jugularis
• vezetőgörbéül EKG szolgál
• a vénagörbe nevezetes részei: az a-hullám, az x-hullám, a v-hullám, az y-hullám

Az áramlásmérés nem invazív módszerei

Okklúziós pletizmográfia

• a vénás elfolyás elzárását követő igen rövid időben az artériás vér odafolyása növeli a vizsgálatra bezárt testrész térfogatát, s ennek kezdeti sebessége arányos a véráramlással
• alkar, vagy kézujjak áramlásmérésére alkalmazzuk

Reográfia

• az intrakraniális áramlásmérések, oldaleltérések megállapításának fontos nem invazív eszköze
  
  

Echokardiográfia

• a szív belső, mozgó struktúraelemeiről kvantitatív adatokat szolgáltat
• a méréseket egy piezoelektromos kristály 1-7,5 MHz-es ultrahangjának szívbe bocsátását és visszaverődését elemző, ábrázoló eszköz teszi lehetővé
• fontos a feloldóképesség à ez a legkisebb távolság két rész között, amelyet még e módszerrel meg lehet különböztetni
• az optimális rezgésszám felnőtt emberi testhez 2,25-5,0 MHz, ez 0,8-0,5 mm sugárirányú feloldást ad
• az ultrahangot kibocsájtó kristályt tartó fej és a mellkas bőre közé a hang behatolását elősegítő zselét kell felkenni
• az ultrahangot bordaközben bocsátjuk a mellkasba, a vizsgálandó struktúrák irányába

Radiokardioangiográfia (RKAG)

• képi információval szolgál
• nagy érzékenységű, finom térbeli feloldó képességű, gyors válaszidejű szcintillációs kamera segítségével képernyőn jeleníti meg az izotópsugárzó aktivitástartalmú rekeszek képét alak-, nagyság-, és változáshű csillámló foltok formájában
• fontos a szívizom vérellátásának az ismerete

NMR (MRI)

• mágneses rezonancia vizsgálat
• általános szöveti minőség jelzésére is alkalmas, például: zsír, víz, vér, kémiai anyagok stb.
• szöveti-szervi elhelyezkedések mérhetők általa
• egyes intracelluláris enzimreakciók fluxusa is követhető vele in vivo
• a szövetek, szervek eltérő szürkeséggel jelennek meg a képen
  • zsír – fehér
  • máj – enyhén szürke
  • izom – sötét szürke
  • csont – csaknem fekete
  • levegő – fekete
  • tumorok – világosabbak, mint a környező szövet

Az NMR a kardiovaszkuláris diagnosztikában sokféle információval szolgál: jelzi az aneurizmákat, mérhető vele a falvastagság/üreg aránya, billentyűket és papilláris izmokat jelenít meg, miokardiális anyagcserezavarok vizsgálhatók vele, elkülöníthetők vele különböző kardiomiopátiák, áramlásmérésre is alkalmas. Hátránya ennek a módszernek, hogy lassú.

Szívkatéterezés

Valamely perifériás érből műanyag csövet vezetünk a szívbe, ill. a centrális erekbe, hogy segítségével:

1. tisztázzuk az anatómiai képeket, térfogatokat
2. nyomásokat mérjünk
3. vérmintavételekkel áramlásokról tájékozódjunk
4. intrakardiális elektrofiziológiai jelenségeket elemezzünk